今日，一条“因规培医生拒绝加班引发医生互撕，将怼劲用于医患矛盾上多好”的新闻引发热议。不难看出当前的中国医疗现状中体现的问题，比如“医患关系紧张”和“医生过劳”，而这个问题的根源在哪里呢？是不是国外的月亮就特别圆，制度就特别完善呢？

通过今天的《中美美国医疗卫生系统概论及中美比较》讲座，我们似乎有了更深入的理解。非常感恩美国夏教授以一个研究者的身份向我们从概念到现实，分析了中美医疗制度的异同。接下来，我就个人理解和收获做如下分享：

    一、医疗传输系统和基础模型。

什么是医疗的传输系统，一个最基础的，完整的医疗传输系统，应该是以“健康管理”为中心，通过病人的输入，输出构成的一个完整的动态过程，这也是我们今天的基础模型。而在这个过程里面，有三要素，分别是：病人，供予方和付款方。以“管理健康”（治病或追求更好的健康状态）为目的，完成输入和输出，这个称病人；而在这个过程里提供健康管理服务的（包括诊断，治疗，甚至是硬件等）称为“供予者”（provider）；而最后承担由这个健康管理所产生的费用，称之为“付款方”（payers）。当然这里我们要补充几个问题：第一，病人的输出（output）有两种结果，回家或者转移;第二，付款方有可能是病人自身，也有可能是保险公司，病人的亲属或者政府。

二、当下中美医疗制度的差异具体体现

1、诊疗流程制度。

美国的诊疗制度核心是referal ，中国有一个词我认为很好，叫做“分级诊疗”。等级从低到高分别是：家庭医生，专家和医院，在这里医院是唯一拥有病床和急诊的医疗场所，所以美国也只有“医院”才有“住院病人”和“门诊病人”两个概念。假设，一个病人生病了，心肌缺血，他不能直接去医院，只能先找家庭医生family doctor或者专业性强一点的primary specialist，（可以上门服务或者诊所等）而当两者无法处理的时候才能转到我们所说的医院，当然如果这个病人是真的到了需要抢救的地步，例如房颤，心跳骤停等，也可以通过急诊到医院抢救，这也是直接去医院的唯一途径。而对于中国，中国当然也有大量的分级医院，中国对于医院的评定是一甲，二甲，三甲（T1 ,T2,T3），而每一级医院都几乎拥有床位，即每个医院都存在“住院病人”“门诊病人”和“急诊”三个概念。当然中国的医疗里，大部分病人都是直接往三甲医院跑，这和国情下的观念和意识有关，也是下面讲到的soft infrastructure有关。国内普遍的意识是，好的医生，好的资源，好的待遇都在三甲，从而意识下，病人都往三甲医院跑。

2、花费和援助

在提到具体的医疗花费前，我们需要引入一个财政的管理制度分析，毕竟“上层建筑能对社会财富进行二次分配”。中国是发展中国家，人口众多，根据地域有“农业户”“居民户”等之分，所以不难看到目前的医疗费用形式大致可分为：自费，国家医保，国家农保，公费医疗，各类保险等之分。通常中国的三甲门诊报销较少，而公费医疗住院报销几乎则可达90%，普通农保，医保甚至学生医保为60%-80%。而美国是“联邦”，每一个州都有立法权力和财政权力（例如税收等），因此每个公立医院都对其所属州负责，而州政府的税收等都有相应一部分用于公立医院的开支和补助。同样，美国的保险公司也是一种非常不可忽视的存在，大部分美国居民都会支付昂贵的医疗保险费用，就诊时的医疗费用大部分都由保险公司承担，以同一个胸痛的病人为例，于家庭医生就诊，个人只需承担60美金费用（用于医生诊金），其余将由保险公司负责，而对于无法支付医保费用的低收入家庭或退休的独居老人，政府会统一安排公立医院并对其给予资金支持。

三、核心竞争力和硬软件实力的转变。

从经济发展和历史发展进程看，自1900-1970年工业革命时期，美国从农业化转变为工业化时代，每个人只需要发挥所长去承担某一种工作即可，社会分工开始明确，国家财富日益积累，硬件实力日益增强。而这时期的中国，正经历着战乱，政治革命等，国民的平均经济水平低下，温饱问题难以解决。正是前面落下的经济、人文建设，后面需要花费更多的时间和不断的探索改革弥补落差。

转折点在中国改革开放后，引来了众多投资和机遇。随着中国的快速发展，国内高楼大厦，先进设施如雨后春笋，今天中国的硬件水平走在世界前列，这已成为毋庸置疑的事实。比如：用一个美国分级诊疗中最高级的“医院”和中国万人抢先的“三甲医院”进行对比，不难发现，美国的“医院”床位数只有800张，而中国的三甲医院却能达到4000张，而中国的三甲医院规模起码是美国医院的2倍。随着国内经济的发展，我们的“硬件”追了上来。

那“软实力”呢？更趋向于“精神”和“文化”层面。对于欧洲的软实力，特点是有非常稳定的规则和明确的是非黑白观；中国的软实力，我们称之为日新月异，是一种运动的状态，中国文化观还是处于一种“转变”的状态；举个例子：我们知道在美国医疗费用是极其高昂的，除去由保险公司支付的包括治疗等大部分费用之外，个人支付的诊金费用也至少达$60，而中国，三甲医院普通的主任级别的门诊诊金￥3 0，副主任￥20，普通主治医生￥10。如果以同一个1000元的医疗费用为例，分别于美国和中国观察其医用价值，则差别更加明显。即为，美国中1000里其中的80%用于支付美国医生，称之为知识成本，和专业成本，而剩下的20%才是支付于检查，治疗，和药费等；而中国，80%用于设备成本，检查费，仪器费用等等，5%-10%用于支付医生的知识费，10％用于支付药费。对此，其实就是回到那个“软文化”的问题，在美国的民众意识里，知识价值，时间成本是应该具有相应的报酬的，因此他们pay for knowledge，pay for patience，即“一个医生来给我看病，那我就必须支付给他耗费的这个时间和他的专业知识”而国人意识里，却不这样认为。这就是“软文化”使然。

以上是听完讲座后的记录，很开心能在这里和大家分享，一起共勉！

夏教授讲课精彩瞬间

与学生合影

与学生大合影