住院医师规范化培训(住培)是所有临床医师在医学院毕业后,走上独立行医之前必须要经历的一个阶段。为了提高我国医师队伍的整体素质和医疗水平,中国于2014年在全国开始推行以培养同质化专业医师为目的规范化培训,医学生毕业后到培训基地进行毕业后医学教育,包括职业素养、专业知识、诊疗技能和医患沟通等方面的规范化培训。住培主要是为了确保未来中国所有的执业医师能达到并维持一定的专业水准和职业素养,为中国今后的各级医疗机构提供与社会需求相吻合的各个专业或专科的合格医师队伍。该制度的实施为逐步开展各专业医师的专业资格认证,实行执业医师的行业管理和自由执业,医师逐渐由单位人转变为社会人创造条件。作为一个涉及国家很多管理部门的系统工程,住培还需要进行很多相关的制度建设并加以完善,以进一步提高并保证培训质量。作为一种全新的制度体系,住培在全国的实施不可能一帆风顺。了解发达国家特别是美国儿科住培的发展历史和现状将有助于我们借鉴其先进的理念,致力于逐步完善和建立符合我国国情的各项儿科住培的制度和实施方案。
1、美国儿科专业委员会(American Board of Pediatrics,ABP)对儿科医师的专业资格认证
在20世纪初,美国部分院校的医学教育尽管在世界上处于领先地位,但从整体上来说还是比较混乱的。当时很多医学院的设立和招生不受限制,学制不一,教学内容和方法各异,这导致当时美国医学院毕业生的教育程度和诊治水平良莠不齐,医疗质量无法保证。发表于1910年的Flexner报告是奠定美国现代化医学教育的里程碑。Flexner在报告中指出了当时美国医学教育存在的很多问题并建议把培养精英医师为标志的约翰·霍普金斯医院(The Johns Hopkins Hospital,JHH)和医学院作为现代医学教育的典范。美国约翰·霍普金斯医院和医学院早在19世纪末首先建立起医学院加附属教学医院的医学教育新模式,并最早实行现代毕业后医学教育的住院医师培训制度。20世纪初建立的中国北京协和医院就是以美国约翰·霍普金斯医院为模板。Flexner报告发表后,标准化的住院医师培训模式逐步在美国得到推广。此后经过20多年的强力改革,以精英培养为标志的美国医学院院校教育和注重规范化住院医师培训的毕业后医学教育自20世纪30年代起开始走上正轨。
根据美国不同州的法律规定,美国医学院校毕业后只需要经过1~3年不等的毕业后培训就可以申请并取得州政府颁发的执业医师行医执照。在20世纪30年代以前,一名美国医师在取得某个州的执业医师执照后要想成为某一专科医师并不需要经过任何具体的培训,也没有统一设定的标准,也就是说在医学院完成学业并按规定取得执业医师执照后,任何执业医师都可以把自己的执业范围限制在儿科并声称自己是儿科医师[1]。美国当时的这种状况与中国的现状有些类似。随着临床医学的发展和各个专业分科的出现,这种规定不仅对各个医学专业的发展不合理,对社会公众也非常不负责任。随着美国的医学界逐步认识到这个问题的严重性,执业医师获得执照后的专业资质认证被提上日程。1935年美国儿科学会(American Academy of Pediatrics,AAP)、美国儿科协会(American Pediatric Society,APS)、美国医学会(American Medical Association,AMA)儿科分会共同组建了美国儿科专业委员会。成立美国儿科专业委员会的主要目的就是为通过严格培训的合格儿科医师颁发儿科医师资质证书,以便实行医疗行业的社会化管理。根据当时美国儿科专业委员会的规定,要成为认证的儿科医师,医学院校临床医学专业毕业后,需要经过1年的毕业实习再加上至少2年的儿科住院医师培训,然后通过全国统一的儿科医师资格认证考试。同时还规定除了考试合格以外,还需要再加2年的儿科工作经历或额外培训才可以拿到美国儿科专业委员会统一颁发的儿科医师证书(Pediatrics Board Certification)。除了儿科专业委员会以外,同时期美国成立的还有内科、外科、妇产科、骨科、眼科、耳鼻喉科和皮肤科等多个专业委员会,他们对自己的专业医师资质认证考试也提出了类似的、为期不等的住院医师培训要求,并通过类似的机构颁发各个专业的医师资质证书,并逐步建立了让公众查阅的各专业医师数据库。到了20世纪60年代,美国儿科专业委员会把美国的儿科住培确定为3年,并把之后的培训逐步确定为不同年限的儿科亚专科培训。到目前为止,美国共有24个和住院医师及专科医师培训相配套的专业委员会(不包括牙医系统)提供包括内科、外科、妇产科、儿科和家庭全科等各种专科和亚专科医师的资质认证。因此,始于20世纪30年代的美国各个临床专业委员会的建立,与其相对应的各专业医师资质认证规范标志着美国毕业后医学教育的住培正式成为行业要求和标准。各专业及专科医师的资质认证是美国实行各专业及专科医师行业管理的标志,同时该制度的实施为高质量医疗服务的均质化提供了相应的保障。
2、美国毕业后医学教育认证委员会的作用
20世纪60年代以前,在经过各自认证的专业培训基地完成住培,并通过专业医师资质认证考试才可以获得美国各个专业委员会颁发的专业医师资质证书并注册。和其他十几个临床医学专业委员会一样,美国儿科专业委员会当年也是自己规定儿科医师的培训要求、标准、培训年限,并对儿科专业培训基地进行独立的准入评估和认证。那个时期住院医师培训所需要的经费主要是由可以提供培训的基地医院自己承担。到了1965年,美国国会通过了美国联邦政府医保法案(Medicare Bill),确定由美国联邦政府通过医保基金资助毕业后医学教育的具体实施。该法案的通过促使美国当时独立运作的各个临床医学专业委员会进行合作。最后,各个临床专业委员会共同协商的结果是于1972年建立了一个专门为他们从事评估和认证住院医师培训基地以及参与核定各个专科、亚专科目录和培训规模的统一机构。该机构开始叫毕业后医学教育联络委员会,于1981年更名为毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)。2000年,ACGME正式成为专门从事住院医师和专科医师培训基地评估、认证及核定培训规模的法定非政府机构。
美国联邦政府对经过ACGME统一认证的毕业后教育体系提供经费资助。美国的教学医院也就是住培基地则利用这部分专项经费为住院医师提供合理的薪酬和福利保障,也为专业基地的带教医师(Faculty)提供一定比例的薪酬支持(带教医师的部分薪酬来自参与毕业后医学教学)。在稳定可靠的政府基金资助下,美国毕业后医学教育认证委员会通过对培训基地的定期认证来督促各个专业基地维持高质量的培训水准,以保证各个专业的住院医师在培训完成后达到同质化。同时,ACGME通过和各个专业委员会及其他有关部门的协调,核定住院医师的年度招生数额并利用调整各个专业第1年住院医师的名额分配比例来适应医疗市场对家庭全科和各种专科医师的需求。
3、美国儿科专业基地住院医师培训
在美国共5 000多家医院中,目前有近800家ACGME认证的住培基地医院,其中只有204家具有儿科专业住培资格。显然,所有204家儿科专业培训基地都经过了ACGME的认证核定并需要进行定期评估。没有取得ACGME连续认证的基地将自动取消住培资格,不能招录住院医师。在2017年,美国共招录了28 849名第1年的住院医师,其中2 738名为儿科专业住院医师。此外,还有100多名如儿童神经科(美国有些基地直接招录少量儿童神经科住院医师)、内儿科(内科加儿科培训)等其他儿科相关专业的住院医师名额。因此,招录的儿科住院医师占美国2017年住院医师招录总名额的10%。另外,2017年的内科招录了7 233名,家庭全科招录了3 356名第1年的住院医师。总之,可以承担责任医师(Primary Care Physician,PCP)的内科、家庭全科和儿科专业占了美国2017年招录的第1年住院医师总名额的46.2%。
ACGME要求专业培训基地必须有清晰的培训目标和任务,制定的培训计划要确保该专业住院医师的临床职责能逐年递增。其认证过程非常严谨,具体过程请参阅ACGME官方网站。认证通常是由ACGME下属的各专业评审委员会具体执行,他们通过定期评估来审核各专业培训基地是否符合要求,并决定是否给予一定期限的认证许可。尽管每个临床专业的要求不同,但要成为ACGME认证的培训专业基地,必须具备以下几点:(1)足够的患者就诊数量和不同的病种。(2)有足够的参与住院医师督导的合格带教医师。(3)确保住院医师担负与培养年限相对应的临床职责并逐年递增。(4)组织好一定数量的大小讲课和教学过程。(5)培训基地有一定的学科建设能力(体现在老师中有人参与科研并有学术文章发表)。(6)培训过程中对住院医师进行定期评估。(7)明确基地医院对住院医师培训教学的支持(设施、场地和设备上的投入)。
ACGME对于儿科住院医师培训专业基地认证的具体要求随着儿科医学的发展和美国医疗服务行业的需求演化不断修正,其最新版的具体要求可以简单归纳如下:(1)专业基地需要配置专职的儿科培训管理人员。(2)专业基地必须具备儿科病房、儿科门诊和儿科急诊部,有一定量的门急诊患者和出院患者及不同的病种。由于有新生儿重症监护病房(A Neonatal Intensive Care Unit,NICU)和儿童重症监护病房(Pediatric Intensive Care Unit,PICU)轮转的具体要求,一般要求基地有NICU和PICU,或者能够有协同的医院可以提供这些科室的轮转。(3)具有一定数量的合格带教医师和学术活动。这些带教医师必须有一定的时间参与住院医师的培训和临床督导。儿科基地必须具有一定数量的普儿科医师,还要有新生儿、儿科急诊、PICU等至少10个亚专科的经过美国儿科专业委员会认证的专科、亚专科医师。学科中应该有部分人参与学术活动并有学术文章发表或参加会议报告。(4)其他相关的专科、亚专科医师服务。基地医院必须具备放射科、病理科和儿童外科医师的教学和会诊服务。(5)招录住院医师的数量不能超过ACGME批准的数量,同时每年招录的住院医师数不能少于4个。
4、美国儿科住院医师培训的大纲和具体轮转计划
由于各个医院和培训基地的病房设定及培训医师数量的不同,美国的儿科住院医师培训的大纲内容和具体轮转计划是由各个基地根据ACGME的要求自己制定的。ACGME要求在6大核心能力上对住院医师进行培训。这6大核心能力是:患者照顾、医学知识、以实践为基础的学习和提高;人际关系与沟通技巧、专业素养、以系统为基础的实践。在儿科专业上,由于病种的改变,最新版的ACGME并没有具体病例数的要求,但是ACGME对儿科住培轮转计划有具体的要求。其提出的最低要求如下:(1)培训期为3年,其中每年有4周的带薪休假。(2)住院医师根据年资分为毕业后第1年(PGY-1)、毕业后第2年(PGY-2)、毕业后第3年(PGY-3)来安排具体轮转计划并达到与年限相应的培训目的。(3)轮转周期一般是一个月一轮(或者4周一轮)。轮转计划中要安排至少有10个月的普儿病房、2个月的NICU、2个月的PICU、1个月的产科婴儿室、9个月的儿科各亚专科、5个月的门急诊。一般来说,除了上面必须完成的29个月轮转以外,一般第2年和第3年的住院医师可以安排一定时间的机动或自选的轮转时间,也可以选择做短期的研究,甚至出国交流。
在病房,住院医师在上级医师的督导下管理具体的患者,轮流收治新患者,并担任临床第一线的值班工作。在病房轮转期间,住院医师负责了解所管理患者的病情及变化,几乎每天参与查房。查房时负责向上级医师汇报患者的病史、病情变化、辅助检查结果,并负责执行上级医师制定的诊疗计划,同时在上级医师的指导下学习或进行各类常规操作。住院医师还需要协调各个专科亚专科的会诊以及与家属及时沟通。美国住院医师培训的精髓是住院医师在培训期间的职责按年度递增。一般第1年参与临床具体工作为主,第2年开始担任部分督导任务,第3年会有更多的教学任务和参与亚专科轮转及会诊,逐步成为一名可以独立行医的儿科医师。培训基地除了安排常规的临床工作外,几乎每个专业基地都会组织针对住院医师的日常教学活动,如晨间病例报告会(Morning Report)、午间专业知识小讲课(Noon Conference)、病例分析讨论会、每周一次针对带教医师和住院医师的儿科大讲坛(Grand Round),其他定期或非定期的学术活动。
美国儿科住院医师每个月轮转结束后一般都会得到带教主治医师(Attending)的评估打分。目前普遍采用的是带教主治医师根据专业特点,对住院医师在轮转期间的具体表现,在6大核心能力上分别对其进行具体的评估。专业基地采用的具体评估方法随着美国住院医师培训的发展也不断演化,并逐步从过程评估过渡到现在的具体能力评估。尽管争议不小,ACGME在2016年开始要求各个专业基地采用里程碑(Milestones)模式评估。里程碑模式评估是根据具体各个专业的特点对6大核心能力方面实行具体、细致的评估打分。除了每个轮转的评估得分,每名住院医师还需接受专业基地的住院医师评估委员会对他们个人进行的定期综合评估。此外,住院医师还要参加儿科专业委员会的年度模拟认证考试,以发现自己儿科专业知识在认证考试中的不足之处并加强这方面的针对性培训。住院医师评估委员会可以根据定期综合评估的结果,对不合格者提出具体的改正意见。尽管很少发生,但如果在一定的期限内没有改进,住院医师是有可能被辞退的。被辞退者需要重新申请住院医师资格,否则很难成为执业医师。所以住院医师在培训期间压力很大,只有完成儿科住培才有可能正式成为独立行医的儿科医师。
3年住培结束后每个儿科住院医师将获得培训基地负责人颁发的合格证并取得参加美国儿科医师认证考试的资格,便可以独立行医。大约一半的儿科住院医师在完成住培后会继续到不同的亚专科基地进行如新生儿科、儿童心血管等亚专科培训,另外一半会以儿童全科医师的身份进入职场,可以自己开业,也可以加入医师团队担任儿童的责任医师(Primary Care Physician,PCP),或被医院聘用为全职或兼职儿科医师。其中绝大部分会在住院医师培训结束的1~2年内参加一年一次的由美国儿科专业委员会组织的美国普儿科医师认证考试。考试采用多选题形式,一共约350个多选题。这个考试非常重要,主要是评估儿科医师的专业知识和解决问题的能力,但没有中国的临床技能考试。受到严格监控的考试是在考试中心通过计算机进行,需6 h,分4个部分,每部分80~85个考试题,在90 min内完成。考试通过者将获得美国儿科专业委员会颁发的儿科医师专业资格证书。美国儿科医师认证考试每年设定的通过率约为80%~85%左右,而考试未通过者可以在一定的年限内再次报名考试。但是,如果在一定的年限内始终不能通过考试者将失去美国儿科医师认证资格。完成儿科住院医师培训但没有通过儿科医师认证考试的儿科医师可以继续当儿科医师,但这些医师基本不会得到商业保险公司的认可,所以往往在职场中处于不利的状况。换言之,美国儿科专业委员会是通过儿科医师认证来设法保证美国执业儿科医师的质量并控制数量,而ACGME可以用认证考试通过率来间接衡量各个儿科专业培训基地的培训质量。这种制度设计从医学院招生到住院医招录的名额核定,从专业专科的合理设置到各个专业的名额分配,从专业基地的遴选到此后的定期评估认证,从规范化培训过程到结业后统一的认证考试等多个方面来保证美国住院医师培训质量,这种理念已得到世界很多其他国家的认同并予以实施。