医师在临床实践中，都会总结经验，找出一套适合自己门诊看病的办法，以改进看病效率和提高效益。本文主要讲门诊的基本程序，也涉及一些特殊情况的处理。为了便于记忆和防止遗漏重要事项，不妨把每次门诊分成8个步骤：问候、听诉、查体、小结、商量、处治、预防和预约随访。
1 门诊的八项基本程序
1.1 问候
见患者先打招呼，其内涵是医患关系的建立和维护，反应了医师和患者黏合程度（Attachment）。在美国，前台会要求患者看病前签署一份协议，表示对此次费用负责。医师在初次见面时一般要尊称患者的全名，比如xx先生或xx女士，以后的随访如果已经和患者熟悉了可以称名。一般不主动握手，如果患者有握手的意向，要迅速热情地按常规礼节做出反应：与男士握手要适度有力，与女士握手力度则随患者而定，大致与患者用的力度相当，即使知道患者患有艾滋病、肝炎等也应如此。对患有终末期疾病患者，应该有更进一步的表示关爱、同情。当患者有家属或朋友陪同时，也应该与之打招呼，并清楚其间关系。
医师应该了解现代医患关系变化趋势。随着教育普及，民众知识水平提高，特别是互联网兴起，现在，医师很少单方面为患者做决定，而更多是用自己的专业知识，为患者提供尽可能全面又有适当深度的咨询，帮助患者做出使其获益最大的诊断治疗决定。医患关系黏合程度应该反映足够的关爱同情，但不提倡亲密无间，而应该保持适当距离，符合职业规范，这有助于医师提供客观理性的医疗服务。祖国医学的“自家人不看自家病”是有道理的。
医师要懂得从患者的角度看问题。人一旦患病，就进入所谓患者角色（Sick Role），因而有了患者的权利：一是患者有对自己的患病不负责任的权利，比如抽烟与肺癌有关，不能因为肺癌患者抽烟而疏于对其治疗；二是因病暂时不用履行应负的社会责任，包括不工作的权利，患者也因此延伸出从社会得到休息和合理医治的权利。患者希望医师举止行为符合职业标准，渴望得到尊重和支持。当然，权利和责任也是相对的，患者也有两个相应的责任，一是积极寻求医治，二是认真配合治疗，尽快恢复健康，重新担负起社会责任。医师力促患者康复也是在履行社会责任。
在美国，任何急诊室都不能因任何原因拒绝为患者提供符合标准的医治，拒绝就属于违法行为，会有很严重的法律后果。但是在诊所看病，因为不是紧急或生命受威胁的情况，医师是可以拒绝患者、拒绝建立医患关系的。已经建立医患关系的，如果医方因为某方面原因，包括治疗理念不合，可以通知患者解除医患关系，但一般要给予患者2～4周的时间找到新的医师，否则可能被认为是忽视、抛弃患者而引发法律纠纷。
处理医患关系并不容易，语言障碍、医师或患者情绪波动、价值观和宗教信仰不同、理想和现实差距，乃至医学生和住院医师的实习与患者照顾之间的冲突等等，处理不当就会产生矛盾，引起不必要的冲突。对有志于医学的从业人员来说，应该谨言慎行，学会自我控制，尽量从正面看待问题和处理冲突，也要学着寻求帮助，比如：找上级医师、保安和行政管理人员介入，有时必须暂时回避。总之，应该尽量避免错误应对，损及医患关系。建立良好的医患关系，有助于医疗信息收集，增加患者顺应性和对医嘱的遵从性，影响患者的满意度。在门诊，因时间限制，处理好医患关系更不容易，医师在如何建立良好医患关系方面值得花力气、下功夫。
1.2 听诉-病史采集
病史是医师做出诊断的最主要的信息来源。大多数情况下，仅凭认真有效的病史就可以做出正确诊断。查体、化验和影像检查只不过是帮助证实或排除诊断，因此，病史采集非常重要。但是，门诊是有时间限制的，如何在短时间内有效收集病史就成了医师要认真钻硏的一门艺术。
打完招呼，如何入座是有讲究的。患者的座位要舒适、牢固，有足够的安全性。不能让患者坐在有轮子，可以滑动的凳子上，以免摔倒发生意外。医师座位要与患者基本平行，容易挪动，利于和患者平视以保持眼神交流，调节与患者的距离。这个距离以让患者感到舒适自在为准，太近让患者感到窘迫受冒犯，太远则让患者感到疏离不亲近。医师保持和患者相似的姿势有可能增进患者对医师的认同感。
谈话紧随问候，可从一般问题，比如：“感觉怎么样啊？”尽快转入与主诉有关的话题和系统回顾。尽量不要打断患者主诉，不要长时间埋头记录，要有眼神交流。眼神交流可以说是医师与患者交流最重要一点，因为医师可以从中得到很多信息。有患者主诉跑题，医师可以艺术地用帮助患者小结谈话要点等方式让患者回到主题。避免使用医学术语或患者听不懂的语言，对性生活、吸烟酗酒、毒品等敏感问题尽量使用中性语言，不做批判。谈话结束时不要忘记问一句“还有什么”，以免谈话结束后还有重要话题要讨论。对于某些患者，不妨鼓励患者或家属看病之前先列问题提纲，以节约双方的时间。
评判患者精神状态是一个重要环节。如果患者在谈话时不能保持眼神交流，看起来疲倦乏力、注意力不集中、情绪低落不稳、易激易怒、药物中有抗精神病、抗焦虑抑郁类药物或有自杀病史，要进一步探究患者有无自杀倾向，可以直接提问：“我担心你会伤害自己”“你好像很激动，你应该不会自杀吧。”如果是肯定回答，就认为是有自杀倾向，下一步要问患者有无行动计划，比如时间、方法和工具。如果是否定回答，应该看作是精神科的急诊，需要采取有效措施防止事态发展。如果病患有杀人或报复社会倾向的，应该按法律规定行事。在美国和其他发达国家，基层医师和基层医疗网是社会维稳、防止突发事件不可替代的重要一环，其重要性和在社会维稳中所起的作用不亚于公安系统。中国治理能力现代化，应该加强住院医师规范化培训和基层医疗网建设。
有些细节需要特别注意，问诊性生活史、毒品使用要注意保护患者隐私。问性生活史，可以直截了当的问患者有没有性生活，如有，则问是否一直使用避孕套，性伴侶是男性还是女性，还是男女都有，有多少个性伴侣等，以分析性病危险程度。询问性生活满意度则有可能协助诊断性功能障碍。由于许多患者难以启齿，主动询问其实很受欢迎，也是门诊看病的需要。比如，糖尿病有阳痿提示患者有周围血管神经病变，高血压病治疗中，因为药物副作用，性功能障碍很常见，积极诊断处理有助于改善患者生活质量，也有助于密切医患关系。可以想象，当患者对医师敞开心扉，愿意讨论比较私密的问题，这种信任基础上的医患关系自然不一般。当然，这需要时机，要有谈话技巧，也要有最基本的条件，那就是医师患者有谈话的私人空间，诊所建设时要充分考虑到这一点。对于有父母陪伴就诊的青少年，进行到这一步，应该要求父母暂时回避，问诊结果也应对父母保密。如有需要让父母知晓的情况，也应事先征得青少年患者同意。
新患者要常规询问吸烟、饮酒、毒品使用、体重变化、营养、热卡、盐、糖摄入等等，随访要追踪这方面变化。如果患者表示戒烟、戒酒、戒毒和减肥意愿，则应该大力支持，提供帮助。处理这些问题一般遵循一定程序和方法。比如，对于评价患者是否酗酒有一个筛选办法，就是所谓的询问CAGE：Cut-是否觉得喝酒太多需要减少，Annoying-周围同事朋友是否抱怨你酒喝的太多，Guilty-因喝酒过度有犯罪感；Eye Opener-早上起床就需要喝酒。
1.3 查体
查体从患者进门就已开始，察言观色为诊病提供重要信息，是病历应该记录的内容。肢体接触时，有些患者比较敏感，会觉得私人空间受到侵犯，或牵涉性骚扰嫌疑而感到不舒服，打招呼、握手有助于突破这种隔阂。查体前后当着患者的面洗手可以防止交叉感染，也让某些有洁癖的患者感到放心。
新患者查体要尽量全面仔细。不管新老患者，查体都要根据病史导向，突出重点，有时还需要举一反三善于联想。比如，喉咙痛有上呼吸道感染症状，常规检查应看耳鼓膜，以排除中耳炎等疾病；新发生腰痛，常规肛门指检、查隐血，以排除结肠癌；腹痛患者检查睾丸、尿常规，以排除睾丸扭转、尿路结石感染等疾病。有些患者随访，某些部位查体要作为常规，比如糖尿病患者每3～4个月随访时必须要求患者赤脚以便让医师检查有无足部并发症。查体时医师和患者的交流不能停止。一方面，查体是系统回顾患者病情发展的好时机，查到相应部位问相应症状可以节省时间，不容易遗漏；另一方面，触摸患者前给一个提示，让患者有心理准备。比如，检查颈部前说一声“我现在检查您的甲状腺”然后再伸手。当检查有可能引起疼痛和不适时更要先预警，并征得患者同意。查体结束，注意帮助患者安全地下检查床、重整衣装，并且不要忘记道一声“谢谢”。实验室及影像诊断只是在有指标时使用。比如，糖尿病患者每3～4个月随访前常规查HbA1c，甲低患者甲状腺素代替治疗调整剂量需要每6～8周查TSH（Thyrotropin，Thyroid Stimulating Hormone，TSH），待到病情稳定后改为每半年1次。实验室检查通常根据病史及查体提示开出。比如，一名40岁男子首次就诊，没有任何症状，查体时发现患者少1个睾丸，再反回来问病史，患者答复从小就只有1个睾丸，从来没有医师检查此部位，再仔细检查腹部，好像有包块，这就不单是腹盆腔CT，还需开出与隐睾精原细胞癌有关的检查。但大部分情况下，在门诊出诊，基本不需要开出任何影像诊断检查，而一些简单检查，比如心电图、试纸法查尿常规、血糖等，不但方便患者，也对及时诊断很有帮助。问病史查体是为了收集资料，也服务于建立和巩固医患关系，也是教育患者的机会。这是医师基于医学专业和心理社会学知识与患者互动，抓住重点，不断产生和验证假设，探讨患者发病机理的过程。
1.4 小结，问题列表
为了很好的利用收集到的信息资料，要按轻重缓急罗列所有问题。在这个阶段，问题无需列在纸上，而是记在医师的脑海中。经过良好训练的临床医师应该能够抓住重点，简洁明了总结病史、查体、实验室检查及影像诊断发现，并告知患者病情分析结果。一方面和患者印证诊断结果，一方面为下一步做准备。最后病历书写的问题，列表一般包括3个层次：与做出诊断有关的，如症状、体征、实验室检查、影像诊断发现；与治疗有关的，多半是成立的诊断，也可是诊断不清但需要治疗的情况，比如高烧；任何其他需要和患者讨论处理的已知情况。
1.5 商量下一步行动计划
如果患者因紧急情况就诊，应优先处理。如果患者仅一、二个问题，计划下一步也比较简单。但目前在内科和全科门诊的患者，特别是老年患者，大多数问题很多，要在一次门诊时间内处理所有问题难度很大，这就需要医师和患者商量，优先解决紧急及首要的问题。有时，患者和医师认为要优先解决的问题不同，更需要协商下一步行动。比如，一老年患者因皮肤瘙痒就诊，要求去看皮肤科，而医师认为这是老年人常见的皮肤干燥，不需要看专科，又在体检时发现大便隐血阳性，要求患者尽快预约胃肠科，安排结肠镜检查以排除恶性情况，这需要耐心解释沟通。
1.6 处治
到这一步，提出治疗计划处理方案就是顺理成章。对于每一个优先解决的问题，仍然可能有多个解决方案，这需要医患协商选择最适合患者的方案。比如前述皮肤瘙痒大便带血的患者，仍需要实验室检查排除可能引起皮肤瘙痒的其他原因。虽然综合考虑结肠镜是对这个患者排除结肠癌的最好选择，但其可能产生的副作用、并发症和其他检查方法也应该告诉患者。训练有素的基层医师除了开处方、转诊，也应该能做些简单门诊手术，比如浅表脓肿切开引流、清创缝合、关节穿刺注射、放腹水、尿管导尿、甲沟炎处理、皮肤活检等，可以立即解除或减轻患者痛苦，提高患者满意度，也是技术创收的有效途径。
对于老年患者，从问诊查体到处理都有其特殊之处。听力下降、视力不济、语言不清都会造成交流障碍，构成挑战。老年人病况不典型，比如心肌梗死可以表现为轻微胸闷不适，尿路感染可以是腰痛或神志障碍，而急腹症也有表现较轻微，是门诊最具有挑战性的情况之一，需要倍加小心，谨慎应对。在病史纪录时，要特别关注患者独立程度、家庭成员、家庭环境、支持体系、经济状况、饮食、烟酒等。对于长期重病或多病、行动不便、丧偶独居等高危患者要进行抑郁症筛选。要特别关注有自杀倾向的患者，也应该进行简易脑力测评，以帮助早期诊断和处理老年痴呆[5]。高龄及一些晚期患者的门诊处理要主动与患者讨论生前意愿，包括不复苏和临终关怀。
1.7 预防
每一次门诊，都可能是做预防的好机会，基层医师不要轻易放弃。具体需要什么预防要看患者的年龄段和性别。比如一个高中生因过敏性鼻炎就诊，那么，过敏性鼻炎就是最优先的问题，但也不妨谈谈年轻人的性生活安全、性病预防、运动安全、不接触烟酒毒品等，这可能让年轻人受益终身。如果错过这次，不一定有下一次的机会。上述老年皮肤瘙痒病例，如果没有抓住机会发现大便带血，下一次就可能面对已经转移的结肠癌。
1.8 预约随访
预约患者回来随访，可以验证诊断治疗是否正确有效、患者是否遵从医嘱，也进一步巩固医患关系。预约随访时，可以开出下次看病需要做的化验单，让患者在回来之前先做化验，可以节省双方的时间。处理好随访对基层医师扩大自己的患者群体非常有帮助。
2 小 结
门诊可以完成许多临床工作，这些工作构成基层医疗的基础，是基层医疗网存在的价值所在。如何看好门诊值得每位临床医师认真学习、探讨。八步法只是一个大概框架，每个医师可能有自己的体会和做法，每次门诊看病不一定都要经过所有8个步骤，每一次侧重点也可以不同。为了保证看病质量，一般安排10～15 min左右随访一位患者，新患者则需20～30 min左右。对于少数病情复杂，需要超长时间的患者，预约时可以做出特殊安排。这在现阶段可能不现实，不管多么高明的医师，每5 min就要看一个患者，一定是很无奈的事。随着基层医疗网建设和全科医师培训的普及，八步法会得到越来越多的运用。
医师在临床实践中，都会总结经验，找出一套适合自己门诊看病的办法，以改进看病效率和提高效益。本文主要讲门诊的基本程序，也涉及一些特殊情况的处理。为了便于记忆和防止遗漏重要事项，不妨把每次门诊分成8个步骤：问候、听诉、查体、小结、商量、处治、预防和预约随访。
3 门诊的八项基本程序
3.1 问候
见患者先打招呼，其内涵是医患关系的建立和维护，反应了医师和患者黏合程度（Attachment）。在美国，前台会要求患者看病前签署一份协议，表示对此次费用负责。医师在初次见面时一般要尊称患者的全名，比如xx先生或xx女士，以后的随访如果已经和患者熟悉了可以称名。一般不主动握手，如果患者有握手的意向，要迅速热情地按常规礼节做出反应：与男士握手要适度有力，与女士握手力度则随患者而定，大致与患者用的力度相当，即使知道患者患有艾滋病、肝炎等也应如此。对患有终末期疾病患者，应该有更进一步的表示关爱、同情。当患者有家属或朋友陪同时，也应该与之打招呼，并清楚其间关系。
医师应该了解现代医患关系变化趋势。随着教育普及，民众知识水平提高，特别是互联网兴起，现在，医师很少单方面为患者做决定，而更多是用自己的专业知识，为患者提供尽可能全面又有适当深度的咨询，帮助患者做出使其获益最大的诊断治疗决定。医患关系黏合程度应该反映足够的关爱同情，但不提倡亲密无间，而应该保持适当距离，符合职业规范，这有助于医师提供客观理性的医疗服务。祖国医学的“自家人不看自家病”是有道理的。
医师要懂得从患者的角度看问题。人一旦患病，就进入所谓患者角色（Sick Role），因而有了患者的权利：一是患者有对自己的患病不负责任的权利，比如抽烟与肺癌有关，不能因为肺癌患者抽烟而疏于对其治疗；二是因病暂时不用履行应负的社会责任，包括不工作的权利，患者也因此延伸出从社会得到休息和合理医治的权利。患者希望医师举止行为符合职业标准，渴望得到尊重和支持。当然，权利和责任也是相对的，患者也有两个相应的责任，一是积极寻求医治，二是认真配合治疗，尽快恢复健康，重新担负起社会责任。医师力促患者康复也是在履行社会责任。
在美国，任何急诊室都不能因任何原因拒绝为患者提供符合标准的医治，拒绝就属于违法行为，会有很严重的法律后果。但是在诊所看病，因为不是紧急或生命受威胁的情况，医师是可以拒绝患者、拒绝建立医患关系的。已经建立医患关系的，如果医方因为某方面原因，包括治疗理念不合，可以通知患者解除医患关系，但一般要给予患者2～4周的时间找到新的医师，否则可能被认为是忽视、抛弃患者而引发法律纠纷。
处理医患关系并不容易，语言障碍、医师或患者情绪波动、价值观和宗教信仰不同、理想和现实差距，乃至医学生和住院医师的实习与患者照顾之间的冲突等等，处理不当就会产生矛盾，引起不必要的冲突。对有志于医学的从业人员来说，应该谨言慎行，学会自我控制，尽量从正面看待问题和处理冲突，也要学着寻求帮助，比如：找上级医师、保安和行政管理人员介入，有时必须暂时回避。总之，应该尽量避免错误应对，损及医患关系。建立良好的医患关系，有助于医疗信息收集，增加患者顺应性和对医嘱的遵从性，影响患者的满意度。在门诊，因时间限制，处理好医患关系更不容易，医师在如何建立良好医患关系方面值得花力气、下功夫。
3.2 听诉-病史采集
病史是医师做出诊断的最主要的信息来源。大多数情况下，仅凭认真有效的病史就可以做出正确诊断。查体、化验和影像检查只不过是帮助证实或排除诊断，因此，病史采集非常重要。但是，门诊是有时间限制的，如何在短时间内有效收集病史就成了医师要认真钻硏的一门艺术。
打完招呼，如何入座是有讲究的。患者的座位要舒适、牢固，有足够的安全性。不能让患者坐在有轮子，可以滑动的凳子上，以免摔倒发生意外。医师座位要与患者基本平行，容易挪动，利于和患者平视以保持眼神交流，调节与患者的距离。这个距离以让患者感到舒适自在为准，太近让患者感到窘迫受冒犯，太远则让患者感到疏离不亲近。医师保持和患者相似的姿势有可能增进患者对医师的认同感。
谈话紧随问候，可从一般问题，比如：“感觉怎么样啊？”尽快转入与主诉有关的话题和系统回顾。尽量不要打断患者主诉，不要长时间埋头记录，要有眼神交流。眼神交流可以说是医师与患者交流最重要一点，因为医师可以从中得到很多信息。有患者主诉跑题，医师可以艺术地用帮助患者小结谈话要点等方式让患者回到主题。避免使用医学术语或患者听不懂的语言，对性生活、吸烟酗酒、毒品等敏感问题尽量使用中性语言，不做批判。谈话结束时不要忘记问一句“还有什么”，以免谈话结束后还有重要话题要讨论。对于某些患者，不妨鼓励患者或家属看病之前先列问题提纲，以节约双方的时间。
评判患者精神状态是一个重要环节。如果患者在谈话时不能保持眼神交流，看起来疲倦乏力、注意力不集中、情绪低落不稳、易激易怒、药物中有抗精神病、抗焦虑抑郁类药物或有自杀病史，要进一步探究患者有无自杀倾向，可以直接提问：“我担心你会伤害自己”“你好像很激动，你应该不会自杀吧。”如果是肯定回答，就认为是有自杀倾向，下一步要问患者有无行动计划，比如时间、方法和工具。如果是否定回答，应该看作是精神科的急诊，需要采取有效措施防止事态发展。如果病患有杀人或报复社会倾向的，应该按法律规定行事。在美国和其他发达国家，基层医师和基层医疗网是社会维稳、防止突发事件不可替代的重要一环，其重要性和在社会维稳中所起的作用不亚于公安系统。中国治理能力现代化，应该加强住院医师规范化培训和基层医疗网建设。
有些细节需要特别注意，问诊性生活史、毒品使用要注意保护患者隐私。问性生活史，可以直截了当的问患者有没有性生活，如有，则问是否一直使用避孕套，性伴侶是男性还是女性，还是男女都有，有多少个性伴侣等，以分析性病危险程度。询问性生活满意度则有可能协助诊断性功能障碍。由于许多患者难以启齿，主动询问其实很受欢迎，也是门诊看病的需要。比如，糖尿病有阳痿提示患者有周围血管神经病变，高血压病治疗中，因为药物副作用，性功能障碍很常见，积极诊断处理有助于改善患者生活质量，也有助于密切医患关系。可以想象，当患者对医师敞开心扉，愿意讨论比较私密的问题，这种信任基础上的医患关系自然不一般。当然，这需要时机，要有谈话技巧，也要有最基本的条件，那就是医师患者有谈话的私人空间，诊所建设时要充分考虑到这一点。对于有父母陪伴就诊的青少年，进行到这一步，应该要求父母暂时回避，问诊结果也应对父母保密。如有需要让父母知晓的情况，也应事先征得青少年患者同意。
新患者要常规询问吸烟、饮酒、毒品使用、体重变化、营养、热卡、盐、糖摄入等等，随访要追踪这方面变化。如果患者表示戒烟、戒酒、戒毒和减肥意愿，则应该大力支持，提供帮助。处理这些问题一般遵循一定程序和方法。比如，对于评价患者是否酗酒有一个筛选办法，就是所谓的询问CAGE：Cut-是否觉得喝酒太多需要减少，Annoying-周围同事朋友是否抱怨你酒喝的太多，Guilty-因喝酒过度有犯罪感；Eye Opener-早上起床就需要喝酒。
3.3 查体
查体从患者进门就已开始，察言观色为诊病提供重要信息，是病历应该记录的内容。肢体接触时，有些患者比较敏感，会觉得私人空间受到侵犯，或牵涉性骚扰嫌疑而感到不舒服，打招呼、握手有助于突破这种隔阂。查体前后当着患者的面洗手可以防止交叉感染，也让某些有洁癖的患者感到放心。
新患者查体要尽量全面仔细。不管新老患者，查体都要根据病史导向，突出重点，有时还需要举一反三善于联想。比如，喉咙痛有上呼吸道感染症状，常规检查应看耳鼓膜，以排除中耳炎等疾病；新发生腰痛，常规肛门指检、查隐血，以排除结肠癌；腹痛患者检查睾丸、尿常规，以排除睾丸扭转、尿路结石感染等疾病。有些患者随访，某些部位查体要作为常规，比如糖尿病患者每3～4个月随访时必须要求患者赤脚以便让医师检查有无足部并发症。查体时医师和患者的交流不能停止。一方面，查体是系统回顾患者病情发展的好时机，查到相应部位问相应症状可以节省时间，不容易遗漏；另一方面，触摸患者前给一个提示，让患者有心理准备。比如，检查颈部前说一声“我现在检查您的甲状腺”然后再伸手。当检查有可能引起疼痛和不适时更要先预警，并征得患者同意。查体结束，注意帮助患者安全地下检查床、重整衣装，并且不要忘记道一声“谢谢”。实验室及影像诊断只是在有指标时使用。比如，糖尿病患者每3～4个月随访前常规查HbA1c，甲低患者甲状腺素代替治疗调整剂量需要每6～8周查TSH（Thyrotropin，Thyroid Stimulating Hormone，TSH），待到病情稳定后改为每半年1次。实验室检查通常根据病史及查体提示开出。比如，一名40岁男子首次就诊，没有任何症状，查体时发现患者少1个睾丸，再反回来问病史，患者答复从小就只有1个睾丸，从来没有医师检查此部位，再仔细检查腹部，好像有包块，这就不单是腹盆腔CT，还需开出与隐睾精原细胞癌有关的检查。但大部分情况下，在门诊出诊，基本不需要开出任何影像诊断检查，而一些简单检查，比如心电图、试纸法查尿常规、血糖等，不但方便患者，也对及时诊断很有帮助。问病史查体是为了收集资料，也服务于建立和巩固医患关系，也是教育患者的机会。这是医师基于医学专业和心理社会学知识与患者互动，抓住重点，不断产生和验证假设，探讨患者发病机理的过程。
3.4 小结，问题列表
为了很好的利用收集到的信息资料，要按轻重缓急罗列所有问题。在这个阶段，问题无需列在纸上，而是记在医师的脑海中。经过良好训练的临床医师应该能够抓住重点，简洁明了总结病史、查体、实验室检查及影像诊断发现，并告知患者病情分析结果。一方面和患者印证诊断结果，一方面为下一步做准备。最后病历书写的问题，列表一般包括3个层次：与做出诊断有关的，如症状、体征、实验室检查、影像诊断发现；与治疗有关的，多半是成立的诊断，也可是诊断不清但需要治疗的情况，比如高烧；任何其他需要和患者讨论处理的已知情况。
3.5 商量下一步行动计划
如果患者因紧急情况就诊，应优先处理。如果患者仅一、二个问题，计划下一步也比较简单。但目前在内科和全科门诊的患者，特别是老年患者，大多数问题很多，要在一次门诊时间内处理所有问题难度很大，这就需要医师和患者商量，优先解决紧急及首要的问题。有时，患者和医师认为要优先解决的问题不同，更需要协商下一步行动。比如，一老年患者因皮肤瘙痒就诊，要求去看皮肤科，而医师认为这是老年人常见的皮肤干燥，不需要看专科，又在体检时发现大便隐血阳性，要求患者尽快预约胃肠科，安排结肠镜检查以排除恶性情况，这需要耐心解释沟通。
3.6 处治
到这一步，提出治疗计划处理方案就是顺理成章。对于每一个优先解决的问题，仍然可能有多个解决方案，这需要医患协商选择最适合患者的方案。比如前述皮肤瘙痒大便带血的患者，仍需要实验室检查排除可能引起皮肤瘙痒的其他原因。虽然综合考虑结肠镜是对这个患者排除结肠癌的最好选择，但其可能产生的副作用、并发症和其他检查方法也应该告诉患者。训练有素的基层医师除了开处方、转诊，也应该能做些简单门诊手术，比如浅表脓肿切开引流、清创缝合、关节穿刺注射、放腹水、尿管导尿、甲沟炎处理、皮肤活检等，可以立即解除或减轻患者痛苦，提高患者满意度，也是技术创收的有效途径。
对于老年患者，从问诊查体到处理都有其特殊之处。听力下降、视力不济、语言不清都会造成交流障碍，构成挑战。老年人病况不典型，比如心肌梗死可以表现为轻微胸闷不适，尿路感染可以是腰痛或神志障碍，而急腹症也有表现较轻微，是门诊最具有挑战性的情况之一，需要倍加小心，谨慎应对。在病史纪录时，要特别关注患者独立程度、家庭成员、家庭环境、支持体系、经济状况、饮食、烟酒等。对于长期重病或多病、行动不便、丧偶独居等高危患者要进行抑郁症筛选。要特别关注有自杀倾向的患者，也应该进行简易脑力测评，以帮助早期诊断和处理老年痴呆[5]。高龄及一些晚期患者的门诊处理要主动与患者讨论生前意愿，包括不复苏和临终关怀。
3.7 预防
每一次门诊，都可能是做预防的好机会，基层医师不要轻易放弃。具体需要什么预防要看患者的年龄段和性别。比如一个高中生因过敏性鼻炎就诊，那么，过敏性鼻炎就是最优先的问题，但也不妨谈谈年轻人的性生活安全、性病预防、运动安全、不接触烟酒毒品等，这可能让年轻人受益终身。如果错过这次，不一定有下一次的机会。上述老年皮肤瘙痒病例，如果没有抓住机会发现大便带血，下一次就可能面对已经转移的结肠癌。
3.8 预约随访
预约患者回来随访，可以验证诊断治疗是否正确有效、患者是否遵从医嘱，也进一步巩固医患关系。预约随访时，可以开出下次看病需要做的化验单，让患者在回来之前先做化验，可以节省双方的时间。处理好随访对基层医师扩大自己的患者群体非常有帮助。
4 小 结
门诊可以完成许多临床工作，这些工作构成基层医疗的基础，是基层医疗网存在的价值所在。如何看好门诊值得每位临床医师认真学习、探讨。八步法只是一个大概框架，每个医师可能有自己的体会和做法，每次门诊看病不一定都要经过所有8个步骤，每一次侧重点也可以不同。为了保证看病质量，一般安排10～15 min左右随访一位患者，新患者则需20～30 min左右。对于少数病情复杂，需要超长时间的患者，预约时可以做出特殊安排。这在现阶段可能不现实，不管多么高明的医师，每5 min就要看一个患者，一定是很无奈的事。随着基层医疗网建设和全科医师培训的普及，八步法会得到越来越多的运用。
