申请人承诺：
本人保证如实填写本表各项内容。如获准立项，承诺以本表为有约束力的协议，遵守《广州市人文社会科学重点研究基地管理办法》《广州市公共卫生服务体系建设研究基地管理办法》等有关规定，认真开展研究工作，取得预期研究成果。
申请人（签章）：
年 月 日
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一、课题负责人、主要参加者情况
课题 名称 |
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负责人 姓名 |
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年龄 |
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性别 |
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学历、学位 |
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职务职称 |
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所在院系 |
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研究 专长 |
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担任导师 |
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主
要
参
加
者 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
职 称 |
研究 专长 |
学历 |
学位 |
工 作 单 位 |
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二、课题设计论证
1.选题：本课题国内外研究现状述评、选题的意义；
2.内容：本课题研究的主要思路、重要观点和预期成果；
3.价值：本课题创新程度、理论意义、应用价值；
4.研究基础：已有相关成果、主要参考文献（限填20项）。
请按以上4项逐项填写，限3000字以内。
三、课题负责人正在承担的其他课题
四、课题负责人和主要参加者与本课题相关的主要研究成果
成 果 名 称 |
作 者 |
成 果 形 式 |
出版单位或出版刊物 |
出版或发表时间 |
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五、预期研究成果
主 要 阶 段 成 果 |
阶 段 成 果 名 称 |
研 究 阶 段（ 起 止 时 间 ） |
成 果 形 式 |
作 者 |
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最 终 成 果
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最终成果名称 |
完 成 时 间 |
成 果 形 式 |
预 计 字 数 |
参 与 者 |
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六、经费预算
经费管理单位：南方医科大学
金额 / 年度
开支 / 科目 |
金额 |
2016年 |
2017年 |
年 |
合计 |
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图书资料费 |
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调研差旅费 |
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计算机使用费 |
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成果印刷、出版补贴费 |
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小型会议费 |
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管理费 |
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其他 |
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七、课题负责人所在单位意见
（包括：申请评审书填写内容是否属实；课题负责人和主要参加者的政治、业务素质是否适合承担本课题的研究工作；本单位能否提供完成本课题所需的时间和条件；本单位是否同意承担本课题的管理任务和信誉保证等）
单位（公章）： 单位科研管理部门（公章）：
单位负责人（签名）： 年 月 日 |
